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达州市康发能源有限公司达县保康煤矿“4·22”顶板事故调查报告

作者:煤矿安全网 2021-12-06 来源:煤矿安全网 事故 煤矿 回风 采区 中际
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  2021-12-069时许,达州市康发能源有限公司达县保康煤矿(以下简称保康煤矿)五采区+220m回风石门与回风大巷交叉点处发生一起顶板事故,造成2人死亡,直接经济损失341.19万元。事故发生后,煤矿隐瞒不报,经群众举报,于2021-12-0613时许查实。

  举报查实后,省市领导高度重视,黄强省长、罗文常务副省长、李刚副省长分别作出重要指示批示,达州市委市政府主要领导、分管领导多次组织召开会议听取事故处置工作情况汇报并提出明确要求,四川煤矿安全监察局、四川省应急管理厅负责人分别带队赶赴现场,了解事故情况,指导事故善后和事故调查工作。

  依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《四川省安全生产条例》等有关法律法规和《中共四川省委 四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21号),2021-12-06由四川煤矿安全监察局川东监察分局(以下简称川东煤监分局)牵头,会同达州市应急管理局、公安局、总工会等部门,组成达州市康发能源有限公司达县保康煤矿“4·22”顶板事故调查组(以下简称事故调查组),并聘请专家参与事故调查。达州市纪委监委同步成立了事故追责问责审查调查组,对相关单位及公职人员履职情况开展调查。

  事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求,通过现场勘查、调查取证、查阅资料和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失及事故瞒报等情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故单位和有关责任人的责任划分和处理建议,针对事故暴露出的问题提出了事故防范措施,形成了事故调查报告。

  一、事故单位基本情况

  (一)矿井概况

  保康煤矿隶属四川中际能源(集团)有限公司(以下简称中际公司)。位于四川省达州市高新区斌郎街道办事处许家村四社境内,距达州市城区直线距离15km。矿井为低瓦斯矿井,水文地质类型中等,水患危险性级别Ⅲ级,煤尘无爆炸危险性,煤层自燃倾向性Ⅲ类(不易自燃)。采矿许可证号:C5100002010121120102538,有效期至2021-12-06,井田范围由39个拐点坐标圈定,面积2.7707km2,开采标高+361m至±0m,许可开采K23、外连、内连、底连、K14、K11煤层,煤层倾角8°-60°,煤层厚度0.5m-1.3m。工商营业执照号:91511703579633957E,长期有效;矿长(杨成)安全生产知识和管理能力考核合格证证号:330106196712300093,有效期至2021-12-06。

  煤矿安全生产管理机构设置情况:矿长杨成,总工程师许小漫,生产副矿长邹勇,安全副矿长张文斌,机电副矿长贺秩文。设置了安全管理科、生产技术科、通风管理科、机电运输科、地质测量科、调度室等安全生产管理机构,配备有安全生产管理人员和负责采煤、掘进、机电运输、通风、地测防治水工作的专业技术人员。现有在册职工107人。

  矿井原为21万吨/年技改扩能矿井,2010年开始建设,2019年6月进入联合试运转;2020年1月四川省人民政府《关于30万吨/年以下煤矿分类处置方案的批复》(川府函〔2020〕45号)批准该矿独立升级改造为30万吨/年,矿井同时停止联合试运转,办理升级改造工程建设手续。2021-12-06,应急管理厅《关于同意达州市康发能源有限公司达县保康煤矿扩建工程初步设计的函》(川应急审批〔2020〕154号)、四川煤矿安全监察局《关于达州市康发能源有限公司达县保康煤矿扩建工程安全设施设计的批复》(川煤监审批〔2020〕3号)对矿井30万吨/年扩建工程初步设计和安全设施设计进行了审核批复;2021-12-06,达州市达川区应急管理局《关于达州市康发能源有限公司达县保康煤矿启动扩建工程项目开工建设的通知》(达川应急〔2020〕244号)批准保康煤矿30万吨/年升级改造工程启动开工建设。

  (二)矿井开拓部署及生产系统现状

  矿井设计采用平硐、斜井综合开拓,共有4个井筒,分别是+362m副斜井、+364m主平硐、+436m铁厂沟回风平硐、+465m五家河回风平硐;划分为1个水平(+220m水平),5个采区,投产时采区为三、五采区,采煤工作面采用走向长壁采煤法,普通机械化采煤工艺,单体液压支柱加铰接顶梁支护,全部垮落法管理采空区顶板,掘进工作面采用炮掘机装工艺。

  矿井现布置有三采区、五采区,2个采煤工作面和4个掘进工作面,其中三采区布置有1321采煤工作面、1312运输巷掘进工作面、1322运输巷掘进工作面;五采区布置有1521采煤工作面、1512运输巷掘进工作面、1512回风巷掘进工作面。

  矿井通风方式为对角式,通风方法为抽出式,在+465m五家河回风平硐安设2台FBCDZ№18/2×132型矿用防爆对旋轴流式通风机,+436m铁厂沟回风平硐安设2台FBCDZ№19/2×110型矿用防爆对旋轴流式通风机,矿井总进风量4615m3/min,总回风量4674m3/min。

  矿井采用双回路供电:一回路供电电源引自金刚变电站,二回路供电电源引自斌郎变电站,电压等级均为10kV。

  矿井主平硐、主暗斜井采用带式输送机运输煤炭,副斜井采用绞车提升运输材料和矸石,主要运输大巷采用蓄电池机车运输。

  矿井在三采区±0m标高、五采区±0m标高、+220m标高布置有水泵房及水仓。三采区回风下山敷设2趟管路将三采区±0m涌水排至三采区上车场水沟自流至+220m 标高水泵房水仓;五采区行人下山敷设2趟管路将五采区±0m涌水排至五采区上车场水沟后自流至+220m标高水泵房水仓。副暗斜井敷设2趟管路将矿井涌水从+220m标高水泵房水仓排至+364m主平硐水沟自流出井。

  矿井安装有KJ101X安全监测监控系统、KJ106人员位置监测系统、通讯联络系统、防尘供水施救系统、压风自救系统、紧急避险系统、应急广播系统、工业视频系统(工业视频系统于2021-12-06损坏后未修复)。

  (三)事故前矿井整改作业情况

  2021-12-06,达州市达川区应急管理局批准保康煤矿30万吨/年升级改造工程启动开工建设,受其它因素及春节放假等影响,至3月16日,矿井处于“一停四不停”状态。2021-12-06,矿井组织入井侦察,3月19日-20日开展隐患排查并制定隐患整改方案报达川区应急管理局。2021-12-06,达川区应急管理局《关于同意达州市康发能源有限公司隐患整改方案的批复》(达川应急〔2021〕67号)同意保康煤矿启动隐患整改。

  2021-12-06、4月12日,上级监管监察部门分别到该矿进行安全督导检查,要求停止整改作业,重新开展隐患排查和制定隐患整改方案。4月6日、4月17日,达川区应急管理局分别批复同意保康煤矿恢复隐患整改。批复整改内容为整改“五采区+220m回风石门与回风大巷交叉点巷道垮塌”等100条隐患,单班最大入井人数不超过32人,整改限期至5月6日。至事故发生时,煤矿处于隐患整改状态。

  (四)煤矿上级公司情况

  中际公司位于四川省达州市达川区汉兴街229号,成立于2011年,注册资金5亿元。现有煤矿企业10家、洗选厂7家,另有水力发电厂、食品加工及农产品、物流、餐饮等8家非煤企业。

  中际公司于2021-12-06取得营业执照,营业期限2021-12-06至永久,法定代表人宋俞江,统一社会信用代码:915117035883626421。2021-12-06取得安全生产许可证,编号为(川)MK安许证〔2018〕5117210043(企)B,有效期至2021-12-06。

  中际公司安全生产机构设置情况:董事长宋俞江,总裁王远贵,生产副总裁兼总工程师王启斌,安全副总裁兼安全监督管理部部长李云飞。设置有生产技术部、安全监督管理部、装备管理部、发展规划部、财务部等职能部门。

  二、事故地点基本情况

  事故发生在五采区+220m回风石门与回风大巷交叉点处。该交叉点处于应力集中区,上距二采区外连煤层采空区垂间距8m,与1521采煤工作面回风巷水平距离20m,与+220m运输大巷水平距离30m,与其下方的五采区回风斜巷水平距离15m。(见图1)

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  图1事故点巷道位置关系图

  五采区+220m回风石门和回风大巷位于外连煤层底板岩层,五采区+220m回风石门为半圆拱形巷道,巷道净宽2.4m,巷中高2.8m,喷砼支护。五采区+220m回风大巷为不规则断面,巷道净宽2.4m,巷中高2.0m,喷砼支护。五采区+220m回风石门与回风大巷交叉点处高、低帮采用混泥土砌块砌墙支护,料石墙受矿山压力影响,事故前墙体已出现变形、开裂。2021-12-06,煤矿编制了《五采区+220m回风石门巷道维修安全技术措施》准备对该处料石墙进行维修。

  五采区+220m回风石门与回风大巷交叉点岩层位于须家河组第七段第一亚段(T3xj7-1)顶部,岩性为深灰色泥质粉砂岩。回风大巷垮塌段高帮有裂隙破碎带,岩体破碎,受风化后易片帮。现场勘查发现:五采区+220m回风石门与回风大巷交叉点垮塌处有一矿车,装有2/3车矸石,矿车右侧有一根处理危岩用的1.8m长的钢钎、一根2m长的撬棍和一个装矸的撮箕。回风石门片帮形成的空间长3m,深0.3m-0.8m,高约2m。回风大巷料石墙垮落及片帮形成的空间长8.4m,深0.5m-1.3m,高约2.3m,垮塌的矸石沿回风大巷呈不规则状堆积,长12.1m,宽1.1m-2.1m,最高处1.5m。垮塌段堆积的矸石岩性与高帮未垮落岩体岩性相同,矸石堆上有明显血迹。

  三、事故发生经过、抢险救援、事故报告及举报核查情况

  (一)事故发生经过

  2021-12-065时许,矿长杨成安排新到矿的杨光兵、方尚春(矿方未配置人员位置识别卡)去处理五采区+220m回风石门与回风大巷交叉点处的隐患,并将工作安排告知生产副矿长邹勇,叫邹勇具体安排。6时20分,邹勇组织入井整改作业的18人召开班前会,安排1321运输巷、+180m水平1512回风巷、五采区+220m回风石门与回风大巷交叉点进行整改作业。其中尹兴财(五采区负责人)、王正明(持有瓦检证,作安全员使用)、杨光兵(维修工)、方尚春(维修工)4人去五采区+220m回风石门与回风大巷交叉点处维修巷道。班前会后,尹兴财因家里有事想早点下班回家,与王正明商定,由王正明负责带领杨光兵、方尚春下井到维修作业点进行维修作业,尹兴财到五采区其他地点安全巡查(尹兴财7时20分入井,12时11分出井)。6时30分王正明先行入井,7时18分到达五采区+220m回风石门与回风大巷交叉点处(事故地点),约7时21分杨光兵、方尚春到达该处。杨光兵、方尚春用撬棍清理巷道帮上的危矸并装车,王正明负责现场安全监管。作业1个多小时后,杨光兵和方尚春去+220m水平五采区轨道上山上车场(以下简称+220m水平车场)推来2个矿车,准备将地上的矸石装车,因撬下一块三人无法搬动的大矸石,王正明去+220m水平车场附近找风镐准备将大矸石破碎后再进行装车。王正明在+220m水平车场未找到风镐便向维修点返回,在距离维修点约100m处听见“轰”的一声,感觉到出事了,立即赶到维修点查看。王正明见巷道中弥漫有大量的粉尘,堆积有大量垮塌的矸石,未见两名维修工,便大声呼喊两人名字,隐约听见“快救我”的声音,在矸石堆仅见1只矿靴。王正明见自己一人无法施救,就立即去附近的五采区绞车把钩硐室用电话向矿调度室进行了报告,要求矿上立即派人救援并返回现场施救。

  (二)事故抢险救援经过

  2021-12-069时46分,在调度室代为值班的生产技术科科长张明军接到井下王正明电话汇报称“井下+220m回风巷维修点巷道垮了,2名工人被埋,赶紧下来救援”。张明军立即向安全副矿长张文斌作了汇报,由于矿长杨成已外出办事,张文斌随即带领张明军、安全副总工程师安全管理科科长唐刚入井施救。11时左右,张文斌、张明军、唐刚3人赶到现场,张明军询问王正明被埋人员的情况,王正明说“喊不答应了”,张明军继续呼喊,也喊不答应。张文斌见垮落矸石较多,施救难度大,就安排王正明、张明军、唐刚3人继续施救,自己返回地面汇报。12时左右,张文斌出井赶到矿长办公室向已返回煤矿的杨成汇报井下情况。杨成随即召集张文斌和总工程师许小漫开会,并安排张文斌和许小漫组织人员继续下井施救,自己在地面综合指挥。张文斌、许小漫率领通风副总工程师钟明锡、安全员杨川等8人下井救援。因事故地点狭窄,张文斌安排现场人员分组搬运矸石。约23日0时,发现一个完好矿帽,距矿帽1m位置发现第1名被埋人员,呈蜷缩姿势趴在地上,脸部朝下,头上全是血,矿灯在腰带上,灯还亮着,喊不答应,已无呼吸。现场人员继续朝回风大巷方向清理,在距第1名死者约8m处发现第2名被埋人员,头部向回风石门方向,仰躺在地上,矿帽顶部被砸穿,喊不答应,已无呼吸。救援人员见2人已无生命体征,便找来风筒布将2名死者裹好,放在1个矿车中,由唐刚和张文斌推至+220m副斜井下车场。约4月23日2时救援人员陆续出井。

  4月23日6时30分,矿长杨成安排机电运输队副队长何尤丰及绞车司机黄开美将装有死者的矿车从副斜井提升出井。约7时20分,装有死者的矿车提升出井运至地面的钳工库房,由杨成安排等候在此的两辆皮卡车分别装载1名死者经山上小公路运至达州市南方医院地下停尸房,矿方于4月23日10-11时先后通知死者家属前往南方医院处理善后事宜。

  (三)事故报告经过

  1.保康煤矿事故报告经过

  2021-12-069时46分,五采区安全员王正明通过五采区绞车把钩硐室电话向调度室报告五采区回风石门与总回风巷交叉点处发生了垮塌事故,两名职工被埋。生产技术科科长张明军在调度室接到报告后,随即向安全副矿长张文斌进行了汇报,张文斌立即更换衣服准备下井到事故现场,经过来煤矿验收隐患整改情况的郭信田(中际公司安全监督管理部工作人员)身边时说了一句“井下出事了”。郭信田听到出事的消息后便去矿长杨成办公室了解情况,见杨成未在办公室,于10时6分电话告诉杨成保康煤矿井下出事了,要求杨成立即返回煤矿。杨成在接到郭信田电话后立即返矿,返矿途中,杨成决定瞒报事故,电话安排总工程师许小漫将驻矿安监员张代春劝离煤矿。杨成到矿后,安排机电副矿长贺秩文驾驶小车将驻矿安监员张代春带离煤矿,安排总工程师许小漫在调度室用人员位置监测系统全呼功能撤出井下其他地点作业人员,授意许小漫、钟明锡等人在有人询问时,否认煤矿发生事故。至23日13时许,煤矿未向县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门及中际公司报告事故,并向举报核查人员否认发生事故,蓄意瞒报。

  2.中际公司事故报告经过

  4月22日10时9分,郭信田电话向中际公司安全监督管理部副部长段仕华汇报保康煤矿井下出事了,具体情况不清楚。段仕华接报后前往安全副总裁兼安全监督管理部部长李云飞办公室汇报。约11时,李云飞率领段仕华赶往煤矿了解情况并参与事故救援。直到23日13时许举报被查实,李云飞未向中际公司主要负责人报告保康煤矿发生了事故。

  (四)举报核查情况

  2021-12-0622时40分,达州市公安局110指挥中心接到群众举报:“高新区斌郎街道达县保康煤矿井下2人被困”。 市公安局110指挥中心随即向达川区公安分局石板派出所、达川区区委值班室、达州市应急管理局转发了举报信息。22时48分,达川区公安分局石板派出所赶赴保康煤矿调查核实举报情况。约4月23日1时10分,达州市综合应急救护支队、达川区政府主要领导及相关部门、达州市应急管理局、川东煤监分局有关负责同志先后赶到保康煤矿。

  4月23日1时30分,达川区政府主要领导在煤矿召开举报核查专题会,分3个小组对举报开展核查:一组由市综合应急救援支队负责,组织人员入井搜查;二组由达川区公安分局负责,区应急管理局配合,对4月22日入井人员进行全面询问核实;三组由达川区应急管理局负责,查阅保康煤矿人员位置系统、工业视频系统、入井登记及矿灯、自救器发放记录等相关资料,核查当天入井人数。举报核查过程中,煤矿矿长、通风副总工程师均不承认发生事故。

  4月23日9时30分,达州市分管领导接到达川区政府和市应急管理局报告“保康煤矿可能发生事故”的信息后,要求迅速核查情况。约10时50分,分管领导赶到煤矿现场督促指导举报核查工作,要求公安机关控制煤矿矿长和相关人员,全力开展核查。直到13时许,煤矿矿长才承认在+220m回风石门与回风大巷交叉点处发生了安全事故,死亡2人。

  四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  (一)人员伤亡情况

  经调查核实,事故造成2人死亡:方尚春,男,49岁,达州市达川区斌郎街道办事处人,保康煤矿维修工;杨光兵,男,52岁,达州市达川区南外镇人,保康煤矿维修工。无人员受伤。

  (二)直接经济损失情况

  经调查核实,直接经济损失341.19万元。

  五、事故原因和性质

  (一)直接原因

  煤矿当班巷道维修作业人员在清理巷道高帮悬矸危岩时,未架设临时支护,且站位不当,近距离扰动墙体和岩体,墙体垮塌、岩体片帮掩埋作业人员,导致事故发生。

  (二)间接原因

  1.矿井巷道失修。五采区+220m回风石门与回风大巷交叉点处于应力集中区,回风大巷高帮岩体有裂隙破碎带,岩体破碎,巷道高帮混泥土砌块砌墙受压变形、开裂,未及时维护。

  2.作业人员违章作业。作业人员违反《五采区+220m回风石门巷道维修安全技术措施》(以下简称《措施》)中“清理巷道矸石时,必须先在作业地点架设工字钢架棚,架一架清一架”的规定,在未对巷道进行临时支护的情况下近距离清理巷帮。

  3.管理人员违章指挥。矿井管理人员在五采区回风石门架棚支护材料尚未到位的情况下,安排未经培训考试、未参加《措施》学习的杨光兵、方尚春到事故地点进行巷道维修作业;安排未取得安全员证的王正明到作业地点担任安全员。

  4.安全管理不到位。一是现场安全管理人员未督促作业人员按《措施》规定清理巷道矸石前先架棚支护,且未在现场随时监视顶板变化。二是五采区负责人及当班带班领导工作重点不突出,未到安全风险较高的维修作业现场检查。三是未按《措施》要求安排技术员或队干现场跟班作业,对《措施》贯彻落实监督检查不到位。四是未严格执行出入井检身登记制度,未向事故当班入井作业的杨光兵、方尚春配备人员定位卡,且未在出入井记录簿上登记。五是工业视频系统损坏后未及时修复。

  5.职工培训教育不到位。特种作业人员配备不足,事故地点跟班安全员王正明未取得安全员资格证;事故点维修作业人员杨光兵、方尚春未经培训考试、未参加《措施》学习。

  6.煤矿上级公司安全管理不到位。中际公司领导联系煤矿制度执行不到位,对煤矿日常安全管理不力,对煤矿现场执行《措施》不到位、现场管理不力、职工培训教育不到位等问题和管理缺陷失察。

  7.煤矿安全监管存在薄弱环节。对保康煤矿的日常安全监管和属地管理体制不顺、职责不够清晰。煤矿安全监管部门督促指导保康煤矿安全风险研判和隐患排查治理不够有效,对保康煤矿隐患整改方案审查不够细致,对驻矿安监员管理不够到位。保康煤矿安全监管专班工作效能不够有力。

  (三)事故性质

  经调查认定,该起事故为生产安全责任事故,事故发生后蓄意瞒报。

  六、对事故责任人员及责任单位的处理建议

  (一)对煤矿有关人员的责任认定和处理建议

  1.建议免于追究责任的人员(2人)

  杨光兵、方尚春,巷道维修工,负责五采区回风石门与回风大巷交叉点处巷道维修工作。安全意识淡薄,自保互保意识差,未架设临时支护,且站位不当,近距离扰动墙体和岩体,导致事故发生。应对本次事故负直接责任。鉴于杨光兵、方尚春已在事故中死亡,建议不再追究其责任。

  2.已被公安机关采取强制措施的人员(6人)

  (1)杨成,中共党员,保康煤矿矿长,矿井安全生产第一责任人。履行安全生产岗位责任制不到位,违章指挥,安排未经安全培训和《措施》贯彻学习的杨光兵、方尚春入井从事巷道维修作业;安排未取得安全员资格证的王正明担任安全员;授意他人作伪证;将驻矿安监员张代春劝离煤矿。事故发生后蓄意隐瞒不报。对事故发生和瞒报事故负有责任。2021-12-06因涉嫌重大责任事故罪,不报、谎报安全事故罪被公安机关刑事拘留,建议由司法机关调查处理。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(合格证编号:330106196712300093)。

  (2)邹勇,保康煤矿生产副矿长,负责矿井生产管理工作。履行安全生产岗位责任制不到位,违章指挥,安排未经安全培训和《措施》贯彻学习的杨光兵、方尚春入井从事巷道维修作业;安排未取得安全员资格证的王正明担任安全员;未按《措施》规定安排技术员或队干现场跟班作业;对未向杨光兵和方尚春配备人员定位卡、未在出入井记录簿上登记的行为失察。对事故发生负有责任。2021-12-06因涉嫌重大责任事故罪被公安机关取保候审,建议由司法机关调查处理。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(合格证编号:51302119650505105X)。

  (3)张文斌,保康煤矿安全副矿长,负责矿井安全管理工作。履行安全生产岗位责任制不到位,对职工安全培训教育不力,对未按《措施》规定安排技术员或队干现场跟班作业监督检查不到位;对未经安全培训和《措施》贯彻学习的杨光兵、方尚春入井从事巷道维修作业的行为失察,对未取得安全员资格证的王正明担任安全员的行为失察;工业视频系统损坏后未督促及时修复。对事故发生负有责任。2021-12-06因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑事拘留,建议由司法机关调查处理。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(合格证编号:510403197107152112)。

  (4)贺秩文,中共党员,保康煤矿机电副矿长。事故发生后,按照矿长杨成安排驾车将驻矿安监员带离煤矿。2021-12-06因涉嫌不报、谎报安全事故罪被公安机关刑事拘留,建议由司法机关调查处理。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(合格证编号:513029196305156659)。

  (5)钟明锡,保康煤矿通风副总工程师,事故当班带班矿领导。履行安全生产岗位责任制不到位,事故当班未到维修作业点检查巡视安全生产状况,未及时发现和阻止消除事故隐患和险情。在举报人员核查时否认发生事故,作伪证。对事故发生和瞒报事故负有责任。2021-12-06因涉嫌重大责任事故罪被公安机关取保候审,建议由司法机关调查处理。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(合格证编号:51029197509172874)。

  (6)王正明,保康煤矿瓦斯检查工,负责当班现场安全管理工作。现场安全管理不力,未督促严格落实《措施》规定,未在现场随时监视顶板变化。对事故发生负有责任。2021-12-06因涉嫌重大责任事故罪被公安机关取保候审,建议由司法机关调查处理。

  3.建议给予行政处罚的人员(3人)

  (1)尹兴财,保康煤矿五采区负责人,负责五采区安全生产工作。未认真履行岗位安全生产责任制,现场安全监督检查不到位,事故当班未按班前会安排到事故点带班作业,也未到该作业点进行安全检查。对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)、(七)项,第四十三条第一款和《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定,依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定,建议处罚款1.9万元。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(合格证编号:513021196704240574)。

  (2)唐刚,保康煤矿安全副总工程师兼安全科科长,负责煤矿安全管理、培训教育具体工作。未认真履行岗位安全生产责任制,对现场安全监督管理不到位,未组织杨光兵、方尚春进行安全培训。对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(二)、(六)项,第二十五条第一款,第四十三条第一款和《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定,依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定,建议处罚款1.9万元。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(合格证编号:513029197902016835)。

  (3)许小漫,保康煤矿总工程师,负责矿井技术管理工作。未认真履行岗位安全生产责任制,未对《措施》的贯彻落实情况进行监督检查。受杨成安排将驻矿安监员劝离煤矿,参与事故瞒报。对事故发生和瞒报事故负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(七)项、第四十三条第一款和《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定,依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定,建议处罚款1.9万元;依据《四川省安全生产条例》第七十九条的规定,建议处罚款3.8万元。建议合并处罚款5.7万元。

  依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(合格证编号:500234198810282759)。

  (二)对中际公司有关人员的责任认定和处理建议(4人)

  1.李云飞,中际公司安全副总裁兼安全监督管理部部长,负责中际公司安全管理工作。未认真履行岗位安全生产责任制,对保康煤矿安全监督检查不力,对煤矿现场执行《措施》不到位、现场管理不力、职工培训教育不到位等问题和管理缺陷失察。未及时向中际公司主要负责人汇报事故情况。对事故发生和瞒报事故负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(七)项、第四十三条第一款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款和《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定,依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定,建议处罚款1.9万元;依据《四川省安全生产条例》第七十九条的规定,建议处罚款3.8万元。建议合并处罚款5.7万元。

  2.王启斌,中际公司生产副总裁兼总工程师,负责中际公司生产、技术管理工作,联系保康煤矿。未认真履行岗位安全生产责任制,对保康煤矿安全监督检查不力,对煤矿现场执行《措施》不到位、现场管理不力、职工培训教育不到位等问题和管理缺陷失察。对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(七)项和《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定,依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定,建议处罚款1.9万元。

  3.王远贵,中际公司总裁,中际公司安全生产第一责任人。未认真履行岗位安全生产责任制,督促中际公司分管副总裁及所属部门履行日常安全管理职责不到位。应对事故发生负主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(七)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第四条第二款第(一)项的规定,建议处罚款(四川省2020年度职工平均工资54425元5倍的30%)8.16375万元。

  4.宋俞江,中际公司董事长,中际公司安全生产第一责任人。未认真履行岗位安全生产责任制,对中际公司各级管理人员及职能部门履行日常安全监管职责督促不到位。应对事故发生负主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(七)项规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项、《生产安全事故罚款处罚规定(试行) 》第四条第二款第(一)项的规定,建议处罚款(四川省2020年度职工平均工资54425元6倍的30%)9.7965万元。

  (三)对事故单位的责任认定和处理建议

  保康煤矿,安全生产责任制落实不到位,安全教育培训不到位,现场安全管理不到位,对事故发生负主体责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十九条第二款、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定,依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条第二款的规定,建议处罚款50万元。

  保康煤矿瞒报事故,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第(一)项、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十二条的规定,建议处罚款149万元。

  根据《国家安全监管总局关于印发〈对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法〉的通知》(安监总办〔2017〕49号)的规定,建议将保康煤矿纳入联合惩戒对象。

  (四)对相关单位及公职人员的处理建议

  对在事故调查中发现的相关单位及公职人员履职方面的问题,由达州市纪委监委调查并提出处理意见。

  七、防范措施建议

  (一)强化依法办矿意识。煤矿企业必须牢固树立依法办矿意识,严格执行有关煤矿安全生产法规标准、规范、要求,杜绝违章指挥,严禁安排不具备安全资格的特种作业人员上岗或混岗作业。严禁边建设边生产和以整改之名行生产建设之实;严格执行生产安全事故报告程序及时报告事故,杜绝瞒报、谎报、迟报事故行为发生。煤矿企业要严格按照审批的“初步设计”“安全专篇”编制《施工组织设计》,严格按编制的《施工组织设计》进行施工建设。

  (二)切实加强顶板管理。煤矿要加强矿压观测和矿井地质工作,全面排查井下巷道支护情况,充分利用矿压观测成果,科学选择采掘头面、巷道、硐室的支护方式、支护材料和支护强度;合理巷道布置,尽量避免布置在应力集中区、地质复杂区域,防止因地质因素导致巷道变形、维护困难;要严把作业规程安全技术措施的审查关,确保具有针对性和可操作性。认真贯彻落实“机械化减人、自动化换人”的要求,具备条件的必须实现综合机械化开采。

  (三)严格现场安全管控。要牢固树立安全风险意识,按照《煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分办法(试行)》建立健全煤矿安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,提高对风险源、隐患点的预判能力,按照要求认真开展安全风险辨识评估和风险研判,制定具有针对性的安全管控技术措施并严格落实、认真整改到位;煤矿要严格落实现场跟班、矿领导带班制度和出入井检身制度,加强巡回检查力度,特别是巷道维修等安全风险高的作业地点、作业环节,必须落实矿、科(队)领导现场跟班监督,严禁现场跟班人员离岗脱岗,及时发现和制止作业人员违章作业行为,监督现场作业人员严格落实安全技术措施。

  (四)加大安全教育培训力度。加大职工培训投入,严格落实培训责任,规范培训管理,加大培训和警示教育力度;强化职工安全意识和安全技能培训,增强职工安全风险辨识能力和自我保安、互助保安意识;严禁安排未通过培训考核的职工上岗作业,确保作业规程和安全技术措施有效贯彻执行;进一步完善应急预案,加强应急救援培训,按期开展应急演练,提升矿井应急救援能力。

  (五)认真履行上级公司安全管理职责。中际公司要加大所属煤矿的安全投入,配齐满足安全生产需要的安全技术管理团队;要完善安全检查制度和公司领导联系煤矿制度,明确安全检查责任,严格考核,加大对所属煤矿安全检查的力度和频次,对发现的隐患整改情况要落实专人跟踪督促整改到位;要完善对所属煤矿管理人员特别是矿级管理人员履职考核体系,督促煤矿加强职工教育培训,强化现场和技术管理,依法依规组织生产建设,及时报告生产安全事故。

  (六)进一步强化煤矿安全监管工作。地方人民政府要进一步理顺煤矿安全监管体制,落实日常安全监管和属地管理责任,提升煤矿安全监管能力和水平。加强驻矿安监员管理,强化煤矿安全监管专班工作,严把煤矿安全准入关口,加大辖区煤矿的监督检查的频次和力度,督促煤矿人员配备到位、职工培训教育到位、整改措施现场落实到位,督促煤矿企业及时、如实报告生产安全事故。

  达州市康发能源有限公司达县保康煤矿“4·22”顶板事故调查组

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